Артрит ревматоидный - лечение, диагноз, симптомы

характеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей.

Патогенез: обычно циркуляция в крови иммунных комплексов, развитие в связи с этим васкулита синовиальной оболочки и других органов. Это ведет к стойкому артриту и деструкции сустава, а также к возникновению в ряде случаев системного поражения соединительной ткани и сосудов. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения.

Симптомы, течение. Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставов. Могут поражаться любые суставы конечностей. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность артрита. Типично постепенное начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, Но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.). Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным (рентгенологически) артритом. Типичны деформации пястнофаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть) и плюснефаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus), составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фибрознопролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер. Внесуставные (системные) проявления при ревматоидном артрите наблюдаются относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты — обычно умеренно выраженные адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит; лимфаденопатию, периферическую невропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др. Клинические признаки поражения внутренних органов (кардит, пневмонит и др.) отмечают редко. У 10-15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, иефротический синдром, позже — почечная недостаточность. Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны спленомегалия и лейкопения, носит название синдрома Фелпги. Показатели лабораторных исследований неспеци. фичны. У 70-80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, ос2глобулинов, Среактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина. Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз; II стадия — остеопороз + сужение суставной щели; III стадия — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей; IV стадия — сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефа ланговых суставах.

Диагноз. Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (1987), для диагностики ревматоидного артрита необходимо наличие четырех или более критериев из ниже перечисленных: 1) утренняя скованность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч; 2) артрит трех суставов или более; 3) артрит суставов рук; 4) симметричный артрит; 5) ревматоидные узелки; 6) выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови; 7) рентгенологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопороз). При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее б нед.

Лечение. При отсутствии ярких .внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75-150 мг в сутки), диклофенакнатрия (75-150 мг в сутки), ибупрофена (1-2 г в сутки) и др.; их применяют длительно (не курсами), годами. Нестероидные противовоспалительные средства не влияют на течение болезни, но существенно уменьшают болевой синдром. К средствам базисной терапии относят лекарственные средства, способные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания — препараты хинолинового ряда (хлорохин, гидроксихлорохин), соли золота (кризанол, ауранофин), сульфаниламидные препараты (сульфасалазин), Dпеницилламин, иммунодепрессанты. Базисную терапию обычно начинают при неэффективности лечения противовоспалительными средствами в течение 34 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами). При суставной форме ревматоидного артрита и отсутствии эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными средствами, быстром прогрессировании заболевания, раннем развитии эрозий костей, высоком титре ревматоидного фактора к терапии присоединяют препараты золота — кризанол (3-4 мг золота, содержащегося в 2 мл 5% или в 1 мл 10% раствора препарата 1 раз в неделю в/м), аураиофин (6 мг в сутки). При непереносимости препаратов золота применяют Dпеницилламин (купренил, 250-750 мг в сутки). При неэффективности или непереносимости препаратов золота, Dпеницилламина, иммунодепрессантов используют сульфасалазин (0,5 г в сутки). В ранних стадиях заболевания при преимущественно суставной форме возможно также применение препаратов хинолинового ряда — гидроксихлорохин (плаквенил, 0,4 г в сутки), хлорохин (делагил, 0,25 г в сутки). Иммунодепрессанты — антиметаболиты (метотрексат — 2,57,5 мг/сут в течение одного дня каждой недели, азатиоприн — 100-150 мг в сутки), алкилирующие (хлорбутин — 68 мг в сутки, циклофосфамид 100-150 мг в сутки), селективные (циклоспорин А 2,5-3,5 мг/кг в сутки) применяют при наиболее серьезных формах ревматоидного артрита, плохо поддающихся обычной базовой терапии. В первую очередь, это относится к вариантам заболевания, протекающим с выраженными системными проявлениями, — лихорадкой, ревматоидными узелками, симптомами ревматоидного васкулита и гормонозависимостью. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться, под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов. Для временного улучшения самочувствия пациента возможно введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, метипред, кеналог) в наиболее воспаленные суставы; эффект сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Глюкокортикоиды внутрь безусловно показаны при выраженных системных проявлениях заболевания (генерализованном ревматоидном васкулите). При отсутствии ярких внесуставных проявлений глюкокортикоиды назначают, согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (1996), в следующих случаях: для снижения активности процесса на период, пока не начнут действовать базисные противоревматические средства или на короткое время при обострении процесса, при появлении осложнений базисной терапии; при неэффективности базисной терапии и нестероидных противовоспалительных средств, наличии противопоказаний к применению или побочных эффектов на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами; для достижения ремиссии при некоторых вариантах ревматоидного артрита. Обычно применяют преднизолон в небольших дозах (7,5-15 мг в сутки) на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Длительная терапия глюкокортикоидами требует регулярного врачебного контроля в связи с высокой вероятностью появления побочных эффектов — артериальной гипертензии, гипергликемии, рстеопороза и др. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максималь нои подвижности суставов и сохранение мышечноимассы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторнокурортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита. , При стойком моно и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав радионуклидов золота, иттрия и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

<<< Артриты реактивные - лечение, диагноз, симптомы ·

· Остеоартроз - лечение, диагноз, симптомы >>>

Наверх