Наркомании и токсикомании - лечение, диагноз, симптомы

- общее название группы прогредиентных заболеваний, вызванных употреблением того или иного наркотика, характеризующихся патологическим влечением к его употреблению с развитием психической и физической зависимости. Термин «наркотическое средство» включает в себя 3 критерия: медицинский (специфическое действие средства на ЦНС, приводящее к его повторному приему), социальный (масштабы немедицинского потребления данного средства приобретают социальную значимость) и юридический (обязательное включение вещества в официальный Список наркотических средств). Действие наркотиков на организм человека проявляется в трех различных аспектах: 1) наркотики специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости, который является главным в клинике всех наркологических заболеваний; 2) наркотики оказывают токсическое воздействие практически на все внутренние органы и системы организма; 3) патогенное влияние наркологической патологии родителей на потомство: у большинства детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями, имеются т„е или иные характерологические и поведенческие расстройства (повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к развитию депрессий и т. д.). Употребление наркотиков женщиной во время беременности может стать причиной рождения ребенка со сформированной наркотической зависимостью. Больными наркоманией чаще становятся легко внушаемые лица, лишенные интересов, плохо контролирующие свои желания, с чертами психического инфантилизма, а также психопатические личности. Скорость развития наркомании зависит от вида наркотика, способа его введения, частоты приема, доз и индивидуальных особенностей организма. По последним данным зависимость от психоактивных веществ в определенной степени биологически детерминирована. Общим при разных видах наркоманий является возникновение субъективно приятного состояния. Начальным этапом наркомании является переход от эпизодического к регулярному (до нескольких раз в день) приему наркотика, иногда изменение способа введения наркотического средства (например, от вдыхания героина — к его в/в введению), повышение толерантности к нему, появление пристрастия к наркотическому опьянению. К числу психоактивных веществ относятся и допинги. С медико-социальной точки зрения допингом следует называть те стимуляторы, а также наркотические и психотропные, гормональные и другие средства, которые искусственно повышают работоспособность и снимают чувство усталости, искусственно создают благоприятное для достижения спортивных целей физическое состояние. Так же как и наркотик, понятие «допинг» в большей степени правовое, чем фармакологическое.

Опийная наркомания (морфинизм, героиномания). Возможно получение полу синтетических и синтетических алкалоидов: героин, кодеин, метадон, лекарственные препараты ряда морфина. В настоящее время доминируют больные, употребляющие героин, которые составляют более 90% всех случаев зарегистрированной наркотической зависимости. Считается, что 40% лиц, «попробовавших» в/в вливание героина, переходят к его хроническому употреблению. Среди потребителей героина преобладают городские жители, чаще мужчины, чем женщины (3:1). В последние годы начало и развитие опийной зависимости носит, как правило, вполне осознанный и намеренный характер, крайне редко обусловлено какими-либо соматическими причинами. Но на клинике заболевания это не сказывается.

Симптомы, течение. В связи с тем, что количество примесей в героине определить невозможно, передозировка и осложнения легко допустимы. Самое опасное — западение языка вследствие сильной мышечной релаксации, которое может произойти «на игле». Смерть от последующего удушья наступает через несколько минут. При вдыхании или курении определить дозу еще труднее и передозировка в этом случае приводит к отеку легких и последующему шоку. Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты и тяжести в конечностях и сухость во рту. Затем ощущается эйфория, которая длится 10-30 мин и сменяется седативным эффектом. Картина острого отравления (передозировка) опи- атами характеризуется появлением вначале эйфории и возбуждения, которые сменяются резкой слабостью, головокружением, замедлением дыхания, понижением температуры и артериального давления, сужением зрачков, нарастающей сонливостью, переходящей в состояние оглушенности и комы. Классическая триада при передозировке опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» (при сильной передозировке зрачки расширены) и подавление дыхания. Физиологическим противоядием морфина является атропин (в/в 0,5-1 мл 0,1% р-ра). С лечебной целью повторно (из-за кратковременного действия) вводят антагонист опиатов — налоксон 0,4 мг в/в (или налорфин 3-5 мл). Инъекции следует повторять через каждые 2-3 мин, пока не восстановится функция дыхания. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Из аналептиков используют сульфокамфокаин, из стимуляторов — кофеин. Предрасполагающими факторами развития в последние годы героиномании являются различные виды психической неустойчивости, патологическое любопытство, ставший более доступным наркотик, а также такой немаловажный фактор, как «мода на наркотик». При переходе злоупотребления в стадию болезни развиваются своеобразные изменения личности (лживость, грубость, эгоизм, сужение интересов на добывании наркотика) и соматические нарушения (расстройство аппетита и пищеварения, похудание, потливость, парестезии, появление экземы, угнетение половой функции), у многих обнаруживается гепатит С, а также постоянный миоз. Героиновая наркомания характеризуется сжатыми сроками формирования основных клинических симптомов и синдромов и большей тяжестью медико-социальных последствий.

Прогноз в хронических запущенных случаях, особенно при наличии психопатических особенностей личности, неблагоприятный. Синдром отмены (так называемая «ломка») при внезапном лишении наркотика — патогномоничный признак наркомании — начинает формироваться уже после 3-4-го введения препарата на фоне 1-2 нед. постоянной интоксикации. Первые признаки абстиненции (зевота, слезо- и слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, гипергидроз) возникают через 6-18 ч после последнего приема. На 2-е сутки появляются ломящие боли в суставах, судороги мышц конечностей, беспокойство, бессонница, озноб, тахикардия, повышается АД. Наибольшей выраженности все эти явления (которые наркоман может аггравировать) достигают на 2-4-е сутки и затем в течение 5-11 дней постепенно стихают. Психозы при этом виде наркомании случаются редко и проявляются в форме истерического сумеречного состояния с видением призраков или эпилепти-формных припадков. Если развивается психоз, то чаще вследствие полинаркотизма, а также при употреблении кустарно приготовленных наркотиков с применением высокотоксичных веществ и зачастую в сочетании с приемом димедрола или транквилизаторов в высоких дозах.

Лечение. Главным принципом терапии должна быть добровольность (в противном случае это — проформа), в связи с чем не представит сложности и диагностика — больной сам обо всем расскажет. В других случаях прибегают к экспресс-диагностике факта употребления наркотиков. Абстинентные состояния рекомендуют купировать только в условиях стационара: проводят консультации терапевта и невропатолога, общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, ЭКГ. Оптимальным методом детоксикации считается плазмаферез. Наиболее эффективными средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются также клонидин (клофелин), тиаприд (тиапридал) и трамал. Комплексное применение этих препаратов позволяет эффективно купировать основные проявления абстиненции. При стойкой бессоннице в первые дни можно добавить снотворные Препараты. Ноотропные средства применяют в больших дозах: пирацетам до 2,0-2,4 г в сутки, энцефабол до 200-300 мг, аминалон до 1,5-3,0 г и др. После ликвидации абстинентных проявлений обычно развивается депрессивный синдром, по поводу которого назначают мелипрамин (лучше — капельно), амитриптилин, анафранил, паксил. Подавление влечения к наркотику — трудная задача; нейролептики (в/в или в/м введение 5-10 мг галоперидола в сочетании с 50 мг аминазина и 2 мл кордиамина; неулептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. При постоянном влечении к наркотику его одномоментное купирование не удается. В таких случаях предпочтительно применение атипичного нейролептика зипрекса (оланзапин) 5—10 мг/сут (он более эффективен и вызывает меньше побочных действий, чем галопери-дол) или эглонила в дозе 400-600 мг/сут. Как оланзапин, так и эглони»л назначают курсом до нескольких месяцев. Эффективны и противосудорожные препараты: финлепсин (600-800 мг/сут) и конвулекс (450-900 мг/сут) курсом до нескольких месяцев.

Профилактика. Основная трудность начинается после окончания интенсивного лечения, так как если не удастся создать больному новый микроклимат, оптимальную микросреду и увлечь каким-либо делом или человеком, то наступает рецидив. На этом этапе лечения помимо специальных психотерапевтических программ рекомендуется медикаментозная поддержка антидепрессантами: азафен, миансан, амитриптилин, анафранил, людиомил, коаксил, тразодон. Появление такого препарата, как антаксон (налтрексона гидрохлорид), обладающего способностью блокировать фармакологический эффект экзогенно введенных опиатов, может сделать комплексное лечение наркомании более успешным. В течение всего курса лечения не следует забывать также о продолжительной рациональной и поддерживающей психотерапии, включая групповую и семейную. В качестве первичной профилактики целесообразно внедрение в школьные программы, начиная с первого класса, уже разработанных курсов антинаркотического воспитания школьников. Не следует переоценивать значимость лекций, которые читают врачи-наркологи школьникам выпускных классов.

Гашишная наркомания. В основном страдают мужчины молодого возраста. Обращения к наркологу с терапевтической целью крайне редки, поскольку к тому времени, когда зависимость приобретает тягостный и болезненный характер, гашишная наркомания сменяется, как правило, героиновой. Гашиш (марихуана, анаша, «план», «травка», «дурь» и т.д.) — смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли — называют «входными воротами в мир наркотиков», так как первые эксперименты с ней у подростков чаще всего не сопровождаются опасными последствиями. Этот фактор снижает страх перехода к другим психоактивным веществам и «тяжелым» наркотикам. Опьяняющие свойства наркотика зависят от некоторых естественных компонентов (изомеры тетрагидроканна-бинола).

Симптомы, течение. Однократное курение гашиша может вызвать через 10-30 мин легкое опьянение с приливом сил и обостренным восприятием окружающих, которое длится 2-4 ч. Зависимость развивается медленно (но, тем не менее, в 10 раз превышает зависимость, развивающуюся после приема алкоголя), однако этот вид наркомании нередко побуждает к приему более сильных наркотиков. При систематическом употреблении и передозировке наркотика могут возникнуть психозы по типу маниакальных с яркими иллюзиями и галлюцинациями, которые сопровождаются симптомами гиперестезии, дереализации и деперсонализации, извращением чувства времени и пространства. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром; он редко затягивается дольше недели, а клиническая картина сходна с алкогольным психозом. Отличием является отсутствие гипергидроза, общего тремора, атактических знаков. При длительном злоупотреблении постепенно намечается снижение интеллекта, нарушается память, развивается астения, больные стремятся к уединению и одиночеству. Гашиш почти не вызывает физической зависимости (психическая может быть достаточно сильной), перерыв в приеме препарата сопровождается легкими абстинентными явлениями (нарушения сна, повышенная возбудимость, сниженный аппетит, потливость, неприятные ощущения в области сердца). Наиболее распространенные у нас азиатские сорта конопли обладают большей наркогенностью, чем американская марихуана. Следует помнить, что даже при несистематическом курении гашиша с целью «расширения сознания» и «раскрытия дверей восприятия», можно спровоцировать развитие шизофреноподобных расстройств.

Диагноз острой интоксикации устанавливают на основании следующих критериев: 1) наличие не менее одного из ниже перечисленных признаков: а) эйфория и расторможенность, б) тревога, беспокойство, в) подозрительность или параноидные идеи, г) ощущение замедления течения времени, д) снижение целенаправленности мышления, е) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии; 2) также наличие не менее одного из следующих признаков: а) повышение аппетита, жажда, б) сухость во рту, в) симптомы конъюнктивита, г) тахикардия. Злоупотребление гашишем иногда сопровождается рецидивами галлюцинаций, которые могут возникнуть и через 6 мес после воздержания. В этих случаях показано психиатрическое и неврологическое обследование.

Лечение. Специфической терапии от злоупотребления каннабиоидами не существует. При длительной наркомании лечение лучше проводить в стационаре, хотя явления абстиненции купируются и амбула-торно. Следует сразу лишать больного наркотика и проводить симптоматическую терапию (транквилизаторы, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение) в сочетании с массивной психотерапией (нейро-лингвистическое программирование, эмоционально-стрессовая терапия), коррекцией социальной жизни и семейных отношений. К средствам, подавляющим влечение к наркотику, относят аминазин, тизерцин, азалептин (лепонекс), сонапакс, неулептил, карбама-зепин.

Кокаиновая наркомания (кокаинизм). Этот вид наркомании переживает сейчас в нашей стране второе рождение (первый пик был в начале века, когда кокаин свободно продавался в аптеках) за счет появления «крэка» — устойчивого к высокой температуре гидрохлорида кокаина, который можно курить, а также удешевления процесса изготовления наркотика. Кокаин блокирует обратный захват норадреналина, приводя к его накоплению в постсинаптических зонах рецепторов. Это накопление сильно активизирует ад-ренергическую систему, способствуя развитию острых эффектов препарата.

Симптомы, течение. При однократном приеме кокаина наступает эйфория, человек становится болтливым, чрезмерно активным, ощущает стремление к деятельности. В начале заболевания отмечается объективное улучшение выполнения умственных и физических заданий. Повышение настроения нередко достигает степени мании или даже экстаза, меняется восприятие окружающего: все кажется интригующе интересным, цвета — более яркими, музыка — глубже воспринимаемой. После в/в или интраназального введения такое состояние продолжается соответственно 15-20 мин или 1-1,5 ч. (Пероральный прием практически не используется, т. к. наркотик в значительной степени инактивируется желудочным соком). Через 2-3 ч наступает состояние слабости, апатии и раздражительности, сопровождающееся тремором, понижением мышечного тонуса и тахикардией. Кокаин обычно нюхают, вводят в вену и курят. В зависимости от способа введения поражается носовая перегородка (некроз или прободение), «жгутся» вены или может развиться отек легких. Период формирования физической зависимости составляет 4 года для взрослых и 1,5 года для подростков, однако психическая зависимость формируется уже после нескольких приемов. Кокаин можно считать «криминогенным наркотиком»: в отличие от вялых и пассивных опийных наркоманов кокаинисты наглы, самоуверенны и агрессивны. Деградация личности еще более глубокая, чем при морфинизме. Нарушения сна принимают стойкий характер, кратковременные периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями. Развивающиеся психотические вспышки носят характер бредовых идей ревности, преследования или сопровождаются устрашающими галлюцинациями; характерен для кокаинизма тактильный галлюциноз — больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы и т. д. В случае передозировки смерть наступает от паралича дыхательного центра. Пик синдрома отмены наступает на 2-4-й день после прекращения приема.

Диагноз острой интоксикации устанавливают: 1) при наличии не менее одного из следующих психических симптомов: а) эйфория с чувством прилива энергии, б) тенденции к переоценке собственной личности, грандиозности планов, в) конфликтность, агрессивное поведение, г) аффективная неустойчивость, д) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, е) галлюцинации при сохранной ориентировке, ж) параноидные идеи, з) снижение умственной продуктивности и производительности труда; 2) при наличии не менее двух из следующих соматических симптомов: а) тахикардия (иногда брадикардия), б) аритмия сердца, в) артериальная гипертензия (иногда гипотония), г) чередование профузного пота с ощущением холода, д) тошнота, рвота, е) потеря веса, ж) расширение зрачков, з) психомоторное беспокойство .(иногда адинамия), и) мышечная слабость, к) боли в груди, л) судорожные припадки.

Лечение. Легкость абстиненции позволяет сразу лишать больного наркотика и проводить общеукрепляющее и дезинтоксикационное лечение, контролируя показатели сердечной деятельности. Тяжелую абстиненцию лечат в стационаре: прерывают капельным вливанием амитриптилина и сибазона (седуксена). На выходе абстиненции может развиться депрессия с суицидальными мыслями, тоскливое беспокойство. Психотическая симптоматика купируется транквилизаторами и снотворными средствами: нитразепам, тазепам, феназепам, тиопентал натрия. При наличии судорог в/в вводят реланиум (5-10 мг), который , также показан при наличии тревоги с артериальной гипертензией и тахикардией. Возможно также введение антагониста симпатомиметического эффекта кокаина — иропранолола (ежеминутно в/в 1 мг до 8 мин), хотя он и не обеспечивает защиту от тяжелой передозировки. При длительном перерыве в наркотизации психическая зависимость исчезает.

Ингаляционная токсикомания. Ингалятами называют обширную группу органических летучих жидкостей и газов (бензин, ацетон, растворители лака, различные виды клея, очистительные жидкости, аэрозоли и т. д.), которые намеренно вдыхают для получения состояния эйфории. Низкая стоимость, отсутствие строгого учета и доступность ингалятов делают их популярными среди детей и подростков (преимущественно мужского пола), впервые сталкивающихся с веществами, вызывающими интоксикацию, а также среди лиц, не имеющих возможности приобрести дорогостоящие наркотические средства. Большая часть подростков 9-14 лет пробует вдыхать летучие растворители, но около 5% в последующем становятся их хроническими потребителями. Летучие растворители угнетают ЦНС, действуя, в первую очередь, на кору головного мозга, а затем, по мере повышения содержания в крови, на стволовые структуры мозга. Действие их схоже с применяемыми в анестезиологии газообразными средствами. Следы летучих растворителей (как и галлюциногенов) не обнаруживаются в моче лабораторными методами.

Симптомы, течение. Заметными признаками употребления ингалятов могут служить: гиперемия кожных покровов в области носа, конъюнктивит, воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, специфический запах изо рта, следы вещества на лице, руках, одежде. В диагностике интоксикации могут помочь также следующие неврологические признаки: шаткость походки, неустойчивость в позе Ромберга, смазанная речь, нистагм, мышечная слабость, помутнение зрения и диплопия. Ингаляция («нюханье») осуществляется непосредственно из упаковки, при помощи смоченной веществом тряпки или пластикового пакета. Интоксикация наступает через несколько минут и длится до 15-30 мин. В ходе интоксикации эйфоризирующий и иногда галлюцинаторный эффект сменяется заторможенностью. Больной постоянно добавляет порции токсического вещества на тряпку или в пакет, что продлевает «наркотический» эффект, но может привести к, передозировке. Помимо упомянутого действия может возникать чувство парения, головокружение, нарушения пространственного восприятия. Состояние затуманенного сознания искусственно может продлеваться до 3-4 ч. Психическая симптоматика отравления бензином: эйфория, помрачение сознания, гипнагогические галлюцинации; в некоторых случаях поведение может напоминать диссоциативное расстройство (истерию). При передозировке возникают судороги, похожие на эпилептический припадок, возможны также потеря сознания и отек дыхательных путей. Среди соматических последствий возможны тошнота, уменьшение аппетита, снижение сухожильных рефлексов, раздражение слизистой оболочки носоглотки, насморк, дерматит и стойкий запах соответствующего вещества изо рта. Употребление летучих растворителей является, как правило, транзиторным расстройством и нередко завершается переходом к другим формам наркомании или алкоголизму. Наиболее тяжелые последствия хронической интоксикации ингалятами — психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, развивающиеся уже через несколько месяцев регулярной интоксикации. Ухудшается память, затрудняются концентрация внимания и усвоение нового материала, снижается сообразительность, отмечаются безразличие ко всему, злобность и агрессивность. Основной опасностью применения летучих веществ является внезапная смерть, которая наступает от остановки сердца и дыхания, возникающих вторично после аритмии. Злоупотребление токсическими и одур- . манивающими веществами также повышает риск летального исхода вследствие травмы или несчастного случая (падение, ожоги, асфиксия). Лечение осуществляется в стационаре. Проводят консультации терапевта и невропатолога, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови. Специфических антидотов или метода ускорения выведения из организма летучих растворителей нет. Врач должен предвидеть возможные осложнения и выбрать способы их лечения. Конъюнктивит, головная боль, раздражение дыхательных путей и дерматиты лечатся симптоматически. Пациенты со стойкими неврологическими изменениями, такими как нейропатия или атаксия, должны быть тщательно обследованы. Лечение сформировавшейся токсикомании проводят под строгим контролем с целью исключения возможности тайных ингаляций. Дезинтоксикация включает в/в введение плазмозамещающих растворов, 5% р-ра глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонных средств). Депрессию и дисфорию устраняют амитриптилином, пира-зидолом, миансаном, финлепсином. Для подавления влечения к ингалятам можно использовать некоторые нейролептики: аминазин, галоперидол, неулептил, со-напакс, эглонил. Параллельно проводят длительные курсы ноотропных препаратов (пирацетам, пиками-лон, энцефабол) и общеукрепляющего лечения. Целью психотерапии является раскрытие больному вреда для здоровья, особенно психического, наносимого злоупотреблением одурманивающими средствами.

<<< Навязчивые состояния (обсессии) - лечение, диагноз, симптомы ·

· Неврозы - лечение, диагноз, симптомы >>>

Наверх