Паркинсонизм - лечение, диагноз, симптомы

— синдром, характеризующийся акинезией, ригидностью, тремором покоя, изменениями ходьбы и позными (постуральными) нарушениями. Акинезия проявляется замедленностью движений, исчезновением содружественных движений (например, движений рук при ходьбе), обеднением мимики (гипомимия) и редким миганием, монотонностью и проглушенностью голоса (гипофония), изменением почерка с постепенным уменьшением размеров букв к концу строки (микрография). Ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса и проявляется повышением сопротивляемости мышц пассивному растяжению, оно может быть постоянным (феномен «восковой куклы») или прерывистым (феномен «зубчатого колеса»). Дрожание проявляется в покое и преимущественно вовлекает кисти, реже стопы, нижнюю челюсть, губы и крайне редко всю голову. Движения большого и указательного пальцев кистей напоминают «скатывание пилюль» («счет монет»). Постуральные нарушения заключаются в изменении позы (туловище склоняется кпереди, руки сгибаются в локтевых суставах, а ноги — в коленных, придавая человеку «позу просителя»), а также неустойчивости при ее изменении (постуральной неустойчивости). Из-за утраты на поздней стадии постураль-ных рефлексов, поддерживающих равновесие при изменении положении тела, больной может неожиданно упасть при вставании или усаживании в кресло, при повороте или подъеме по лестнице. Выведенный из равновесия толчком вперед или назад больной может ускориться, пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела (пропульсии или ретропульсии). Посту -ральная неустойчивость часто сопровождается изменениями ходьбы (укорочением и замедлением шага, шаркающей или семенящей походкой). Во время ходьбы может внезапно развиться застывание, и больной «прирастает» к полу, не в состоянии даже сдвинуться с места.

Болезнь Паркинсона — причина подавляющего большинства случаев паркинсонизма, медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофаминергические нейроны черной субстанции и вызывающее дефицит дофамина в базальных ганглиях. Причина остается неясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие у больных с наследственной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но существуют и немногочисленные семейные случаи, в части из которых удалось выявить генетический дефект. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Согласно шкале Хен —Яра выделяют 5 стадий заболевания: на 1-й стадии акинезия, ригидность и тремор выявляются в конечностях с одной стороны (гемипаркинсонизм), на 2-й стадии симптоматика становится двусторонней, на 3-й стадии присоединяется постуральная неустойчивость, но сохраняется способность к самостоятельному передвижению, на 4-й стадии симптомы паркинсонизма резко ограничивают двигательную активность, на 5-й стадии в результате дальнейшего прогрессирова-ния заболевания больной оказывается прикованным к постели. Часто встречаются вегетативные расстройства (запоры, ортостатическая гипотензия, учащенное мочеиспускание, импотенция, сниженное потоотделение, повышенная сальность кожи и себорея). В первые годы болезни некоторые больные теряют в весе, но затем масса тела обычно стабилизируется на более низком уровне. Примерно у половины больных развивается депрессия, а у 20% больных — деменция (как правило, в поздней стадии заболевания). Следует подчеркнуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, рассеянность, невнятная речь подчас создают ошибочное впечатление о слабоумии.

Диагноз. Болезнь Паркинсона дифференцируют с другими заболеваниями, проявляющимися синдромом паркинсонизма. В пользу болезни Паркинсона обычно свидетельствуют односторонние или резко асимметричные симптомы в начале заболевания, наличие тремора покоя, высокая эффективность препаратов леводопы. В отличие от болезни Паркинсона, для мультисистемной атрофии характерны раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, наличие мозжечковых и пирамидных знаков, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы, для прогрессирующего надъядерного паралича — паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз), раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома. Сосудистый паркинсонизм обычно вызывается множественными инсультами, вовлекающими базальные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества больших полушарий (у больных дисциркуляторной энцефалопатией). Его диагностируют на основании данных КТ или МРТ при наличии характерной клинической картины (по-дострое начало, флуктуирующее течение, преимущественное вовлечение нижних конечностей, низкая эффективность леводопы). Нередкой причиной паркинсонизма является побочное действие нейролептиков и других лекарственных средств (метоклопрамида, резерпин, пипольфена, метилдофа, циннаризина, дилтиазема, амиодарона, индометацина, циклоспорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трициклических антидепрессантов). После отмены препарата у большинства больных с лекарственным паркинсонизмом симптомы исчезают в течение 4-8 нед, но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет. Изредка причиной паркинсонизма бывают опухоли головного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угарным газом или марганцем). Широко распространенный в прошлом постэнцефалитический паркинсонизм в последние десятилетия диагностируется исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исключать гепатолен-тикулярную дегенерацию. Дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.

Лечение. Наиболее эффективным противопар-кинсоническим средством остается предшественник дофамина — L-ДОФА (леводопа). Современные препараты (наком, мадопар), наряду с леводопой, содержат ингибитор ДОФАдекарбоксилазы, блокирующий метаболизм леводопы в периферических тканях, в результате чего ее большая часть попадает в головной мозг — это позволяет уменьшить дозу леводопы и снижает вероятность побочных действий. Первоначально при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но .спустя 3-5 лет от начала лечения продолжительность действия снижается, и появляются моторные флуктуации: к концу действия очередной дозы симптомы усиливаются, а после приема новой дозы вновь ослабляются (феномен «истощения» конца дозы). Со временем эти колебания становятся все более быстрыми и непредсказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата. Больной из относительно активного состояния может внезапно становиться совершенно обездвиженным и наоборот (феномен «включения-выключения» ). Параллельно снижается порог развития вызываемых леводопой дискинезий. Они могут возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта. Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограничен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной бытовой активности. Прием препарата начинают с 50 мг леводопы 2 раза в день, а затем ее медленно увеличивают до получения необходимого эффекта. При применении больших доз леводопы моторные флуктуации и дискинезий развиваются быстрее, поэтому дозу препарата стараются ограничить, добиваясь не полного устранения симптомов, а достаточного функцио- нального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту. Суточная доза леводопы, как правило, не должна превышать 750-800 мг. Дозируя препараты леводопы следует учитывать, что надежная блокада периферического метаболизма леводопы возможна лишь в том случае, когда доза ингибитора в составе накома или мадопара достигает 75 мг/сут. , У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флуктуации и дискинезий, поэтому момент назначения леводопы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назначая другие противопаркинсо-нические препараты: ингибиторы МАО В (селегилин, 5-10 мг/сут), агонисты дофаминовых рецепторов (бро-мокриптин, 5~30 мг/сут, прамипексол, 1,5-4,5 мг/сут), амантадин (мидантан), 200-400 мг/сут, холинолитики (трексофенидил (циклодол) или бипериден (акине-тон), 4-6 мг/сут) и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. У пожилых сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся придерживаться минимальной эффективной дозы. Холинолитики целесообразно назначать на ранней стадии только при наличии дрожания. Их влияние на дрожание можно усилить амантадином, а в последующем — леводопой и агонистами дофаминовых рецепторов (малые дозы леводопы могут усиливать тремор, поэтому при усилении тремора дозу следует не снижать, а повышать). Если дрожание усиливается волнением, дополнительно назначают анаприлин и антидепрессанты с седативным действием. При неэффективности перечисленных средств прибегают к небольшим дозам клозапина (лепонекса) по 6,25-25 мг/сут. При появлении феномена «истощения» конца дозы вначале прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата и неизменной суточной дозе), назначению препаратов леводопы пролонгированного действия (например, мадопара ГСС), агонис-та дофаминовых рецепторов, селегелина или ингибитора катехол-О-аминотрансферазы (энтакапон), способных удлинять действие леводопы. Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание, — для этого препарат принимают за 30-60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, конкурируют с леводопой за всасывание). На поздней стадии многие больные особенно тяжело чувствуют "себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действовать, а эффект утренней — еще не проявился. В это время их беспокоит не только обездвиженность, но и болезненные дистонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно, принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы растворяют в растворе аскорбиновой кислоты) либо используя быстродействующие препараты (мадопар D). В тех случаях, когда с помощью лекарственных средств не удается добиться достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям (точечной деструкции или стимуляции определенных зон в базальных ганглиях или таламусе). При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (мелиирамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним пробуждением показаны антидепрессанты с седатив- ным действием (амитриптилин, тразодон), золпидем, хлорметиазол. При внезапном прекращении приема противопар-кинсонических средств, резком уменьшении их дозы, нарушении всасывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное состояние, требующее в первую очередь поддержания жизненно-важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пневмонии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат леводоиы следует вводить через назогастральный зонд. В качестве дополнительного средства используют в/в введение амантадина (ПК-Мерц по 200 мг 1-3 раза в сут). В поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой, системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего соматического заболевания. Предвестником психоза часто бывают яркие устрашающие сновидения. Своевременные меры по лечению сопутствующего заболевания, устранению водно-электролитных нарушений, коррекция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства [тиоридазин (сонапакс), 10—50 мг/сут, квети-апин (сероквель), 12,5-25 мг/сут, или клозапин (ле-понекс), 6,25-25 мг/сут]. На всех стадиях заболевания важное значение имеют немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Больных следует постоянно побуждать к посильной для них физической нагрузке, памятуя о том, что «постель — враг паркинсоника».

Прогноз. На поздней стадии больной становится обездвиженным, из-за дизартрии ограничивается контакт с ним, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмонии. Однако скорость про-грессирования заболевания вариабельна. До введения леводопы 25% больных погибали в первые 5 лет от начала заболевания, еще 40% — в последующие 5 лет, свыше 10% больных жили более 15 лет. На фоне лечения леводопой уровень смертности снизился в 2 раза, а продолжительность жизни увеличилась на несколько лет и в настоящее время соответствует средней по популяции.

<<< Парасомнии - лечение, диагноз, симптомы ·

· Периодический паралич (пароксизмальная миоплегия) - лечение, диагноз, симптомы >>>

Наверх