Боли в спине - лечение, диагноз, симптомы

Этиология, патогенез. Боль в спине и конечностях может быть связана с патологией позвоночника (вертеброгенная боль), растяжением или спазмом мышц, соматическими заболеваниями, психическими расстройствами (невертеброгенная боль). Наиболее распространенной вертеброгенной причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника, характеризующийся дегенерацией межпозвоночных дисков: межпозвоночный диск постепенно теряет воду и утрачивает амортизирующую функцию, фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска (пульпозное ядро) смещается1 к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обычно обозначается как грыжа диска. Боль при грыже диска вначале появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это может вызвать как локальную боль в спине, так и отраженную боль в отдаленной зоне (при грыже шейного диска — в лопатке и меж лопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке, при грыже поясничных дисков — в ягодице и бедре). Смещаясь далее в сторону позвоночного канала или межпозвоночного отверстия, грыжа может приводить к поражению прилегающего корешка спинномозгового нерва (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдавле-нием, но и воспалением, отеком и демиелинизацией. Корешковая боль часто имеет пароксизмальный стреляющий или пронизывающий характер, более четко локализована и иррадиирует в конечность по ходу дерматома, сочетается с ослаблением чувствительности, снижением или выпадением сухожильных рефлексов, реже со слабостью и атрофией мышц в зоне иннервации данного корешка. Дегенерация и выпячивание диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвоночным диском спереди и межпозвоночными суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Постепенное снижение высоты диска приводит к тому, что суставные фасетки в межпозвоночных суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков друг относительно друга. Возникающая в итоге нестабильность позвоночника ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения, прежде всего артроз межпозвоночных суставов (спондилоартроз). Эти изменения часто остаются асим-птомными, но при травме или избыточной нагрузке способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающейся ограничением его подвижности и локальным изменениям мягких тканей, в том числе мышечным спазмом. В последующем механическая стабильность двигательного сегмента и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков, гипертрофии суставных отростков, утолщения связок и суставных капсул. Эти изменения, обозначаемые как спондилез, завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать сужение межпозвоночных отверстий или позвоночного канала со сдавлением корешков спинномозговых нервов или спинного мозга. В зависимости от локализации боли выделяют цервикалгию (боль в шее), цервикобрахиалгию (боль в шее, распространяющуюся в руку), торакалгию (боль в грудном отделе спины и грудной клетке), люмбалгию (боль в пояснице или пояснично-крестцо-вом отделе), люмбоишиалгию (боль в пояснице, распространяющуюся в ногу).

Цервикалгия и цервикобрахиалгия. При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела, напряжение и болезненность шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. Боль, вызванная грыжей межпозвоночного диска, усиливается при кашле, натуживании, сгибании головы или ее наклоне в больную сторону, но облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. Для артроза межпозвоночных суставов более характерно усиление боли при разгибании шеи или ее наклоне в сторону более пораженного сустава, а также ограничение разгибания (а не сгибания, как при грыже диска) и двусторонняя болезненность в зоне суставов. Боль в шее и руке может возникать в отсутствие явных морфологических изменений в позвоночнике — в связи с растяжением мышц или связок, наличием миофасциальных болевых зон в мышцах шеи и плечевого пояса или функциональным нарушением подвижности (блоком) позвоночно-двига-тельных сегментов. Цервикобрахиалгия может иметь отраженный (рефлекторный) характер (при раздражении болевых рецепторов костно-мышечно-фасциальных структур) или корешковый характер (при раздражении или сдавлении корешков спинномозговых нервов грыжей диска или остеофитом). Вследствие мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений возможно ограничение подвижности в плечевом суставе (плечелопаточный периартроз). При поражении шейных корешков (шейной радикулопатии) боль распространяется в зону иннервации соответствующего корешка. При грыже диска чаще страдают корешки С6 и С7. При радикулопатии С6 боль иррадиирует в I—II пальцы руки, снижается или выпадает рефлекс с двуглавой мышцы, при радикулопатии С7 боль иррадиирует в II—III пальцы, снижается или выпадает рефлекс с трехглавой мышцы. Боль обостряется по ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» пораженную руку. При спондилезе чаще страдают верхнешейные корешки (СЗ-С5), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, проксимальном отделе рук. При срединной грыже диска у больных с узким позвоночным каналом возможно сдавление спинного мозга и его сосудов, проявляющееся нарастающим спастическим парезом в ногах, атрофией мышц и снижением рефлексов на руках, тазовыми расстррйствами, нарушением чувствительности по корешковому и проводниковому типам.

Торакалгия. Боль в передних отделах грудной клетки чаще всего обусловлена формированием в мышцах или костно-хрящевых структурах болезненных зон. Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе, при сильном кашле. В отличие от стенокардии, боль сохраняется на протяжении несколько часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе. При осмотре выявляется локальная болезненность в области грудных мышц, ребер или грудинно-реберных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика в болезненную зону облегчает боль. Подобный болевой синдром нередко ошибочно диагностируют как «межреберную невралгию». Частой причиной боли в грудной клетке бывают невротические нарушения (психогенная тора-калгия). Психогенные боли имеют сжимающий, ноющий или колющий характер, обычно локализуются в области сердца, нередко сопровождаются тревогой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением. Остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется тупыми диффузными болями в спине, которые могут внезапно усилиться при форсированном или неудачном движении. При сдавлении корешка присоединяются острые опоясывающие боли, а при сдавлении спинного мозга — оживление рефлексов и нарушение чувствительности на нижних конечностях, в последующем — нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. Но грудной остеохондроз — сравнительно редкая причина болей в грудном отделе, что объясняется относительной неподвижностью грудных позвонков. Поэтому при появлении стойкой боли в грудном отделе позвоночника и особенно корешковой опоясывающей боли и признаков сдавления спинного мозга следуетв первую очередь исключить иные причины — первичные или метастатические опухоли позвоночника или инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс). В юношеском и молодом возрасте боли в грудном отделе позвоночника нередко обусловлены болезнью Шейерманна —May, проявляющейся резким усилением грудного кифоза и клиновидной деформацией тел нижнегрудных позвонков. У пожилых больных частой причиной боли в нижнегрудном отделе спины является остеопороз позвоночника с компрессионным переломом тел позвонков. Причиной опоясывающих болей в грудной клетке могут быть опоясывающий герпес, поражение нервных стволов при сахарном диабете или васкулитах. При обследовании больного с торакалгией важно также исключить травму грудного отдела позвоночника, ребер или грудины, ми ел омну ю болезнь, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, плеврит, пневмонию, опухоли легкого, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или рак поджелудочной железы, холецистит, диафрагмальный абсцесс.

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть связана как с поражением позвоночника (например, грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Часто возникает после подъема тяжести, длительного пребывания в нефизиологической позе, переохлаждения. При острой интенсивной боли в пояснице используют термин «люмбаго» (поясничный прострел). Острая люмбалгия (люмбаго) сопровождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности поясничного отдела и обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, артрозом межпозвоночных суставов или миофасциаль- ным синдромом; она усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое, обычно сопровождается менее выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Люмбоишиалгия в большинстве случаев имеет вертеброгенное происхождение. Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте 30-50 лет. В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5-S1 и L4-L5, реже L3-L4, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль объясняется раздражением связочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторонней, плохо локализованной, глубинной и редко иррадиирует ниже уровня коленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиалгии служат артроз межпозвоночных суставов или артроз тазобедренных суставов. Боль при грыже диска усиливается при резком движении, наклоне, натуживании, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Наклон кпереди резко ограничен. Вертебральный синдром складывается из напряжения поясничных мышц, сглаживания поясничного лордоза, который иногда заменяется кифозом, анталгического сколиоза, усиливающегося при наклоне кпереди, но пропадающего в положении лежа. Раздражение или сдавление поясничных и верхнекрестцового корешков (пояснично-крестцовая ради-кулопатия) проявляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соответствующего корешка. При радикулопатии L5 боль иррадиирует по боковой поверхности ноги в большой палец стопы, выявляется слабость разгибателя большого пальца, снижается ахиллов рефлекс. При радикулопатии S1 боль распространяется по задней поверхности ноги в пятку или мизинец стопы, ахиллов рефлекс выпадает. При поражении корешков L5 и S1 часто выявляется симптом Ласега: усиление боли с иррадиацией в зону пораженного корешка при подъеме прямой ноги до 30-50°, проходящее при сгибании ноги. При выполнении приема Лассега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Реже встречающееся поражение корешка L4 протекает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности бедра и в коленном суставе, иногда слабость четырехглавой мышцы бедра и выпадение коленного рефлекса. При сдавлении корешка L4 иррадиацию в его зону иннервации можно вызвать, если в положении лежа на спине разгибать бедро в тазобедренном суставе или сгибать ногу в коленном суставе. Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей развивается парез стопы (парализующий ишиас), связанный со сдавлением сосудов корешка и его ишемией. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии. При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может происходить сдавление корешков конского хвоста, проявляющееся интенсивными двусторонними болями в ногах, нарастающим нижним вялым парапарезом, снижением чувствительности в области промежности, тазовыми нарушениями. Эта ситуация требует экстренного нейрохирургического вмешательства. У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника может происходить сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его основное проявление — перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезии и слабости в мышцах голеней или бедер, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклоняется кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты, боль всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только при наклоне, но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и изменением пульсации периферических сосудов.

Диагноз. Хотя примерно в 95% случаев боль в спине носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи более серьезных заболеваний — перелома или опухоли позвоночника или спинного мозга, анкилозирующего спондилита, гнойного эпидурита, аневризмы или тромбоза аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патологии забрю-шинного пространства. Особая настороженность необходима в тех случаях, когда боль впервые начинается до 15 и после 50 лет, не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа или в ночное время), интенсивность боли со временем нарастает, в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование или снижение иммунитета, отмечаются лихорадка, снижение массы тела или другие общие проявления, признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения), повышение СОЭ. При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь). Рентгенография позвоночника у больного с остеохондрозом может выявить снижение высоты межпозвоночных дисков, склероз замыкатель-ных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала, но учитывая высокое распространение этих признаков в популяции, их диагностическое значение невелико. Основная цель рентгенографии — исключить опухоль, спондилит,, остеопороз, переломы (в том числе патологические), врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания. Иногда изменения при рентгенографии позвоночника обнаруживаются через несколько недель после появления симптомов. Поэтому если клинические данные заставляют заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патологии, то показаны радионуклидная сцинтиграфия, КТ или МРТ. Мие-лография, КТ или МРТ показаны и при появлении признаков сдавления спинного мозга. По показаниям проводят ренгтгенографию легких, УЗК органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога. При обследовании больных с болями в шее важно также исключить менингит, субарахноидальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, расслоение сонной или позвоночной артерий.

Лечение. При острой боли спине, некорешковой цервикобрахиалгии или люмбоишиалгии следует ожидать значительного улучшения в течение 2-4 нед. В течение 1-3 дней рекомендуют постельный режим — больной должен лежать на твердой поверхности в удобной позе. Для временной иммобилизации шеи используют мягкий воротник. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Постепенно режим расширяют, хотя и рекомендуют на определенное время несколько ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращения туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Больного следует научить, как правильно совершать движения, избегая нагрузки на позвоночник. Чем скорее больному удается вернуться к прежнему уровню повседневной активности, тем быстрее регрессирует болевой синдром. Больным с рецидивирующими болями и признаками нестабильности позвоночника рекомендуют в течение нескольких дней носить корсет. Длительный постельный режим, как и длительное ношение корсета, нецелесообразно в виду опасности ослабления мышц и хронизации болевого синдрома. Для уменьшения боли внутрь и парентерально применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, местно — аппликации с димекси-дом и новокаином, раздражающие средства, блокады болезненных точек или межпозвоночных суставов с помощью местного анестетика. В комплекс лечения входят постизометрическая релаксация, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры (ДДТ, СМТ и др.) В подострой и хронической фазах основной упор делается на физические методы — лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц, мануальную терапию, массаж, бальнеотерапию. При корешковом синдроме сроки восстановления увеличиваются до 6-8 нед. Принципы лечения те же — постельный режим в течение нескольких дней с последующим постепенным его расширением, анальгетики, лечебная гимнастика. Более широко используют лечебные блокады и средства, воздействующие на невропатическую боль — антиконвульсанты (карбама-зепин по 100-200 мг 2-3 раза в день), антидепрессанты в малых дозах (например, амитриптилин по 12,5— 50 мг на ночь), витамины В{ и В12 в больших дозах. В остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности при патологии поясничного отдела позвоночника нет, а в ряде случаев оно провоцирует ухудшение. Хроническая боль в спине требует индивидуального подхода. Лечение преимущественно направлено на расширение двигательных возможностей больного и включает главным образом немедикаментозные средства: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, мануальную терапию, массаж. Важно укрепить мышцы спины и брюшного пресса и исправить осанку, чтобы обеспечить правильное распределение нагрузки на позвоночник, научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его, двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиотерапевтическим и рефлексотерапевтическим методам, санаторно-курортному лечению. Оперативное лечение показано: 1) при симптомах нарастающего сдавлеиия спинного мозга; 2) при остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений; 3) при тяжелом инвалидизирующем корешковом болевом синдроме, не поддающемуся консервативному лечению.

<<< Атаксия - лечение, диагноз, симптомы ·

· Боковой амиотро фический склероз (болезнь двигательных нейронов) - лечение, диагноз, симптомы >>>

Наверх