Маниакально депрессивный психоз (аффективное биполярное расстройство, циркулярный психоз) - лечение, диагноз, симптомы

— заболевание, проявляющееся периодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фазами), обычно разделенными интермиссиями; не приводит к формированию психического дефекта.

Этиология, патогенез. Большую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь начинается в возрасте 30-50 лет.

Симптомы, течение. Выраженность аффективных расстройств (см. Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. Для биполярного расстройства типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после неоднократных рецидивов, в период ремиссии, также отмечаются остаточные психопатологические проявления главным образом в виде стертых гипоманиа-кальных и субдепрессивных расстройств. Число фаз на протяжении болезни различно. Длительность фаз — от 1 нед до 1-2 лет и более, средняя продолжительность — 6-12 мес. Светлые промежутки в некоторых случаях могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Биполярное течение — смена депрессивных и маниакальных фаз — наблюдается в V3 случаев. Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.

Диагноз биполярного аффективного расстройства основывается на аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффективных фаз, на типичной для эндогенных аффективных расстройств картине мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими проявлениями или больных биполярным расстройством. Фазы болезни необходимо дифференцировать от эндогенно, психо-генно, конституционально (фазы у больных со специфическими расстройствами личности — психопатов) и соматогенно обусловленных аффективных состояний. Отграничение биполярного расстройства от периодической шизофрении основывается на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отношения, преследования и формальных расстройств мышления. В трудных для дифференцировки случаях поставить диагноз биполярного аффективного расстройства удается лишь при длительном наблюдении, если в развитии заболевания не нарастают изменения личности.

Лечение. Неотложная терапия ажитированной депрессии начинается с в/м введения тизерцина (2,5% 1,0-2,0); в связи с наличием суицидальных тенденций желательно быстро наращивать дозу препарата (под контролем АД) до успокоения больного. В других случаях назначают антидепрессант седативного (амит-риптилин внутрь до 200 мг в сутки) или стимулирующего (мелипрамин до 300 мг в сутки) действия. В случаях тяжелой меланхолии можно начать с в/м или в/в введения амитриптилина (вводить медленно!) по 20-40 мг 3-4 раза в день. Если лекарство дается больному в таблетках, медицинский работник не должен отходить от него до тех пор, пока не убедится, что препарат принят полностью. Депрессивные больные должны немедленно консультироваться психиатром для решения вопроса о переводе в психиатрическую больницу, в условиях которой только и возможно осуществлять требуемый полноценный надзор и уход. При отправке депрессивного больного следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы предотвратить захват предметов, которые он мог бы использовать в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. В прогностическом плане наиболее неблагоприятными для лечения являются те случаи, когда в клинике доминируют апатия, дисфория, стойкая бессонница, навязчивости. В резистентных к антидепрессантам случаях депрессии применяют электросудорожную терапию. Общим подходом при поддерживающем амбулаторном лечении депрессии является предпочтение амитриптилина, когда на первый план выступает тревога, мелипрамина — в случаях тоскливой апатии, пиразидола и азафена — в смешанных случаях; при наличии в клинической картине фобий и навязчивостей лучше использовать анафранил. Процесс лечения тяжелых депрессий длительный; при необходимости используют такие фармакотерапевти-ческие приемы, как быстрое наращивание дозы, терапевтические «зигзаги», одномоментная отмена препаратов. Эффект при правильно подобранном лечении обычно заметен через 3 нед., в случае его отсутствия — меняют комбинацию антидепрессантов. Для профилактики депрессивных приступов (в период ремиссии) можно назначить финлепсин (до 200-300 мг). Лечение маниакального эпизода обычно стационарное. Купируют синдром применением аминазина или тизерцина, увеличивая дозу до 300-600 мг в сутки. Для быстрого успокоения больных (особенно при ажитированной депрессии) нейролептики вводят в/м (до 2-5 мл 2,5% р-ра) или даже в/в (1-2 мл в 20 мл 40% р-ра глюкозы). Хороший эффект обеспечивает назначение галоперидола в возрастающих дозах: от 2— 5 мг до 30-40 мг в сутки. В последнее время рекомендуют терапию солями лития (карбонат или оксибутират лития) под контролем концентрации препа- рата в плазме крови. Дозу подбирают так, чтобы концентрация утром натощак через 8-12 ч после приема пищи была не ниже 0,8 и не выше 1,2 ммоль/л (от 300— 400 мг карбоната лития до 2,1 г в сутки). Эффект от назначения солей лития наступает на 8-10-й день, полный курс терапии острого периода длится не менее 1 мес. При отсутствии эффекта в течение месяца возможен переход к карбамазепину, а затем (при отрицательном результате) к сочетанному приему солей лития и карбамазепина. Для коррекции расстройств сна добавляют нитразепам, сигнопам, рогипнол. При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, развитии бредовой симптоматики или отсутствия эффекта от солей лития в схему добавляют галоперидол (по 1,0-2,0 в/м) и повторением (при необходимости) инъекций через 1-2 ч. По мере появления терапевтического эффекта дозы нейролептиков постепенно снижают до полной отмены. В легких случах (гипоманиакальный синдром), протекающих с сохранением критики к своему состоянию, лечение можно проводить амбулаторно. Поддерживающая терапия обычно проводится солями лития (на уровне .концентрации 0,5~0,8 ммоль/л) не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в том случае, когда на протяжении 5 лет имело место полностью устойчивое состояние пациента (не было аффективных расстройств даже на субклиническом уровне).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При депрессивных фазах он осложнен в связи с опасностью суицидальных попыток. Основным средством предупреждения последующих аффективных фаз является превентивная терапия (в течение нескольких лет) солями лития и финлепсипом. Соли лития дают под контролем содержания лития в крови (оптимальное содержание его, обеспечивающее профилактический эффект, составляет 0,6-0,8 ммоль/л).

<<< Кататонические синдромы - лечение, диагноз, симптомы ·

· Навязчивые состояния (обсессии) - лечение, диагноз, симптомы >>>

Наверх